国家医保局：推动人工智能、大数据等技术应用于医保

近年来，国家医保局持续推动人工智能、大数据等技术在医保领域的应用，推动基金监管从“人海战术”向“智能精准”转变。医保智能监管系统的建设，正在助力基金监管的关口前移。例如，“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型能够精准锁定违法违规行为；医保、卫健、药监等部门共享定点医药机构违规人员的“驾照式记分”，形成了监管合力……

医保信息数据涵盖了全国13.3亿参保人、5000万家用人单位、114万家医院药店、1.79万家药耗企业、37.6万个药品耗材的医保相关信息，支撑着全国每年约3万亿元、100亿人次医保费用的收入、支出和实时结算。

国家医保局大数据中心主任付超奇表示，这些数据是全国质量最好、覆盖面最广、标准最统一的行业数据之一，与经济社会发展高度同构。

黄华波表示，为了充分挖掘医保数据要素的潜在价值，推动数据要素与实体经济融合发展，2025全国智慧医保大赛采用“不设赛道、只分领域”的开放模式，面向医疗健康、创新药物研发、金融保险、政务服务、学术研究等十多个领域设置比赛内容。

在大赛中，参赛者获得的是患者真实就医、结算、基金运行、药品耗材使用等真实数据，而不是虚拟的理想化场景，参赛方案必须考虑区域协同、政策适配、资源优化、流动人口服务等现实挑战，这为方案的可行性、实用性打下基础。

“这是首次跨区域汇集医保数据，也是首次尝试医保数据与医保以外的数据跨行业融合。”黄华波说，这将有助于医保与其他行业之间实现数据的互联互通，进一步吸引医疗机构、科研院所、高校、企业研发中心等共同参与，推动医保数据赋能千行百业。

打破数据孤岛的探索使得融合分析成为可能，大赛平台为人工智能、大数据分析、隐私计算、区块链等前沿技术的创新应用提供了更全面的“演练场”。

“参赛项目如果希望在上海实现落地转化，将获得安全合规的本地医保数据验证环境和算力资源。”上海市政府副秘书长、上海市医保局局长夏科家表示，团队可以在上海开展算法优化、模型调试和本地适配等技术转化工作，还将获得与在沪企业、孵化器、产业园区和投融资机构对接的机会，加快创新成果从实验室转化应用的步伐。

夏科家介绍，上海已“跨界”抽调上海市医保局、上海市数据局、中国信通院上海工创中心等单位的专业力量，组成了涵盖医保、医疗、创新医药、信息技术和数据安全技术等领域专业人员的筹备队伍，充分利用浦东新区现有的可信数据空间，为医保数据创新项目孵化、转化按下“快捷键”。