尿毒症患者多年透析致血管狭窄和血栓，上海这家医院为她修护透析“生命线”

疼痛是维持性血液透析患者恐于面对、但又无法回避的现实问题，尤其是在透析通路的修护过程中。因此如何让舒适医疗真正地惠及这部分特殊的患者群体，是每个肾脏病医生都在思考的重要临床问题。

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日前，同济大学附属上海市第四人民医院肾内科成功治疗一位“透析血管通路狭窄伴血栓形成”的维持性血液透析患者，并通过与麻醉和围术期医学科的跨学科合作，真正让患者感受到“舒适化”医疗带来的良好就医体验。

据了解，来自安徽滁州、56岁的刘阿姨（化名），6年前因终末期肾病，做了右颈内静脉半永久血透导管置入手术，开始规律血液透析。4年前，她又做了左上臂自体动静脉内瘘，并使用内瘘进行血液透析治疗，透析导管未拔除作为“备用”通路保留。后来，她因左上肢头臂静脉狭窄，出现严重瘤样扩张和血栓，多次接受血管切开取栓术，还做了人造血管搭桥术。

今年6月以来，刘阿姨内瘘压力显著增高，每次透析后都需压迫止血1小时以上，且穿刺部位长时间剧烈疼痛。为降低疼痛不适、减少穿刺次数，刘阿姨要求使用左上臂内瘘做动脉端引血，使用导管静脉端作为血液回路，出现透析过程的“四不像”。

入院后，上海四院肾内科主任陈舜杰仔细评估刘阿姨的病情，在影像科团队配合下，完成左上肢静脉ctv三维重建检查。陈舜杰提出，刘阿姨血管病变较为复杂，可将手术治疗分为两期进行。一期手术进行血管限流重塑及血栓清除，二期手术进行数字化减影血管造影机（dsa）下左上肢头静脉球囊扩张术（根据术中情况决定血管支架的使用）+半永久透析导管拔除术，术后可规律使用内瘘行维持性血液透析。

有过多次手术的痛苦经历，刘阿姨对疼痛十分敏感和恐惧，对此杨明在术前进行了多种手术方案的推演，并与麻醉与围术期医学科展开深入讨论与研究，最终在上海四院院长熊利泽教授带领的麻醉团队全力配合下，为患者实施了一期手术。历时约2小时，手术顺利完成。术后第二天，刘阿姨使用动静脉内瘘行常规血液透析，下机后常规压迫止血，无需延长压迫时间，且穿刺疼痛感显著改善。

二期手术，杨明在dsa室医技团队全力配合下顺利完成。通过应用不同直径的球囊，刘阿姨狭窄的血管得到扩张，还拔除了失效的半永久透析导管，使刘阿姨回归“正常”的透析生活。

陈舜杰介绍，血液透析是目前透析患者最主要的肾脏替代治疗方式，进行血液透析的前提条件是具备透析通路，称之为透析患者的“生命线”。长期血液透析通路主要包括自体动静脉内瘘，半永久透析导管，以及人造血管等。目前，自体动静脉内瘘因便于护理、无异物植入、手术相对简单、成本较低等优点，成为临床首选的血液透析通路。

“可建立自体动静脉内瘘并非一劳永逸，也需要定期维护。”陈舜杰说，反复血管穿刺、不恰当的内瘘护理、反复低血压以及血栓形成等因素，都可能导致内瘘血管狭窄闭塞、瘤样扩张、假性动脉瘤形成以及内瘘感染等并发症出现，进而影响透析治疗效果。

陈舜杰说，随着血管腔内技术的发展，微创介入治疗为透析通路的维护提供了全新的技术保障和支持。但由于狭窄血管的腔内介入治疗后患者仍有再发生血管狭窄或血栓形成的风险，建议患者每3-6个月进行内瘘血管的评估，必要时可再次行狭窄血管的球囊扩张术。

栏目主编：张骏

文字编辑：张骏

本文作者：陈霞琼、肖鑫

题图来源：图虫

图片编辑：苏唯